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Retax: Keine freie Auswahl unter gesetzlich gleichgestellten Packungsgrößen?

Laut SGB V § 129 gelten Packungsgrößen des gleichen N-Bereichs als identisch:

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) – Gesetzliche Krankenversicherung – § 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung

„(1) Die Apotheken sind bei der Abgabe verordneter Arzneimittel an Versicherte nach Maßgabe des Rahmenvertrages nach Absatz 2 verpflichtet zur
1. Abgabe eines preisgünstigen Arzneimittels in den Fällen, in denen der verordnende Arzt
a) ein Arzneimittel nur unter seiner Wirkstoffbezeichnung verordnet oder
b) die Ersetzung des Arzneimittels durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel nicht ausgeschlossen hat, […]
4. […] Bei der Abgabe eines Arzneimittels nach Satz 1 Nummer 1 haben die Apotheken ein Arzneimittel abzugeben, das mit dem verordneten in Wirkstärke und Packungsgröße identisch ist, für ein gleiches Anwendungsgebiet zugelassen ist und die gleiche oder eine austauschbare Darreichungsform besitzt; als identisch gelten dabei Packungsgrößen mit dem gleichen Packungsgrößenkennzeichen nach der in § 31 Absatz 4 genannten Rechtsverordnung. Dabei ist die Ersetzung durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel vorzunehmen, für das eine Vereinbarung nach § 130 a Abs. 8 mit Wirkung für die Krankenkasse besteht, soweit hierzu in Verträgen nach Absatz 5 nichts anderes vereinbart ist. Besteht keine entsprechende Vereinbarung nach § 130 a Abs. 8, hat die Apotheke die Ersetzung durch ein preisgünstigeres Arzneimittel nach Maßgabe des Rahmenvertrages vorzunehmen […]
(5) Die Krankenkassen oder ihre Verbände können mit der für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen maßgeblichen Organisation der Apotheker auf Landesebene ergänzende Verträge schließen.“

Eigentlich eine klare Vorgabe des Gesetzgebers, die auch in den Rahmenvertrag zwischen den GKV-Kassen und den Apothekern über die Arzneimittelversorgung nach § 129 SGB V übernommen wurde:

§ 4 (1)
„c) identische Packungsgröße,
als identisch gelten auch Packungsgrößen, die nach der geltenden Fassung der Rechtsverordnung nach § 31 Absatz 4 SGB V (Packungsgrößenverordnung) dem gleichen Packungsgrößenkennzeichen zuzuordnen sind.“

Nun legitimiert der Gesetzgeber jedoch, neben dem Rahmenvertrag auch „ergänzende Verträge“ zu schließen. Problematisch für die Apotheken wird diese gesetzliche Ermächtigung jedoch, wenn sich in diesen Verträgen Vereinbarungen finden, die die gesetzliche Vorgabe nicht ergänzen, sondern wieder einschränken.

Dass dies wieder zu Retaxationen führen kann, soll unser heutiger Retaxfall zeigen:

Die Apotheke hat aufgrund der gesetzlichen Bestimmung zur Packungsgröße ein lagervorrätiges, wirtschaftliches Rabattarzneimittel mit 100 St. abgegeben, da sowohl die 98er- als auch die 100er- Packungsgröße dem N3-Bereich angehören.

Dennoch wurde die Apotheke um einen Differenzbetrag in Höhe von 141,22 Euro retaxiert:

Die Rezeptprüfstelle beruft sich dabei auf § 17 (5) der Apothekenbetriebsordnung:

§ 17 (5)
„Die abgegebenen Arzneimittel müssen den Verschreibungen und den damit verbundenen Vorschriften des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zur Arzneimittelversorgung entsprechen. Enthält eine Verschreibung einen für den Abgebenden erkennbaren Irrtum, ist sie nicht lesbar oder ergeben sich sonstige Bedenken, so darf das Arzneimittel nicht abgegeben werden, bevor die Unklarheit beseitigt ist. Der Apotheker hat jede Änderung auf der Verschreibung zu vermerken und zu unterschreiben […].“

Diese Begründung ist nicht zutreffend, denn dass die Abweichung von der ärztlich verordneten Stückzahl den Vorschriften des SGB V entspricht, haben wir eingangs bereits gezeigt. Problematischer erscheinen in diesem Zusammenhang die Absätze 7 und 9 des § 4 des vdek-Vertrags, die die Abgabe der kleinsten Packungsgröße fordern, wenn die abzugebende Stückzahl nicht gesetzlich vorgeschrieben ist:

§ 4 vdek-Vertrag

„(7) Werden Fertigarzneimittel in Packungen mit verschieden großem Inhalt in den Verkehr gebracht, so ist die kleinste Packung abzugeben und zu berechnen, sofern die abzugebende Menge nicht in der Verordnung bezeichnet oder gesetzlich bestimmt ist. Die Teilabgabe aus Bündel- oder Anstaltspackungen ist nicht erlaubt. […]

(9) Sind von einem Fertigarzneimittel innerhalb einer Packungsgrößenstufe unterschiedliche Packungsgrößen im Handel, so ist die kleinste dieser Packungsgrößen abzugeben, wenn der Arzt nur die Kurzbezeichnung (N1, N2, N3) genannt hat.“

Abs. 9 ist hier nicht anzuwenden, da in der Verordnung keine N-Bezeichnung genannt wurde, sondern die Stückzahl „98“ ausdrücklich angegeben wurde.

Abs. 7 ist hier nur teilweise erfüllt, da die abzugebende Menge in der Verordnung zwar bezeichnet wurde, aber die gesetzliche Vorschrift es erlaubt, die abzugebende Menge unter mehreren Rabattarzneien frei zu wählen.

Dies schreibt auch § 4 (2) des Rahmenvertrags vor:

„Treffen die Voraussetzungen nach Satz 1 bei einer Krankenkasse für mehrere rabattbegünstigte Arzneimittel zu, kann die Apotheke unter diesen frei wählen.“

Bei einer Verordnung zulasten einer vdek-Kasse empfiehlt sich jedoch folgendes Vorgehen, um sich auf retaxsicherem Boden zu bewegen, bis vertraglich eine Klarstellung dieses Widerspruchs zwischen SGB V und Rahmenvertrag einerseits und vdek-Vertrag andererseits, erfolgt:

• Ist nur eine der beiden Packungsgrößen eines gemeinsamen N-Bereichs rabattiert, so ist diese abzugeben.
• Ist keine der beiden Packungsgrößen eines gemeinsamen N-Bereichs rabattiert, so ist das namentlich verordnete, eines der 3 preisgünstigsten oder ein Import gem. § 5 Rahmenvertrag abzugeben.
• Sind mehrere Packungsgrößen eines gemeinsamen N-Bereichs rabattiert, so sollte bei vdek-Kassen die kleinere Packungsgröße abgegeben werden.

Dies war im vorliegenden Fall gegeben, da zum damaligen Zeitpunkt ebenfalls 98er-N3-Packungen von Rabattpartnern der Barmer BEK im Handel waren:

Die Apotheke wurde daher auf das drittgünstigste Rabattarzneimittel mit 98 St. retaxiert: Aripiprazol AbZ 15 mg Tabletten 98 St. (roter Rahmen).

Ob hier die gesetzliche und rahmenvertragliche Gleichbehandlung der Stückzahlen eines gemeinsamen N-Bereichs hinter einer nicht interpretationssicheren Vertragsvereinbarung zurückstehen muss, muss eine künftige Klärung der genannten vdek-Vereinbarung oder ein Gericht entscheiden.

DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus

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