Unberechtigte Retax wegen Überschreitung der Abgabefrist
In unserem Retax-Newsletter vom 04.02.2016 „DAK-Retax unterscheidet nicht zwischen fristgerechter Vorlage und Abgabe“ mussten wir über das starke Ansteigen von DAK-Retaxationen berichten, die wegen vermeintlicher Überschreitung der Abgabefrist ausgesprochen werden.
Wir hatten gezeigt, dass es für diese Retaxationen bei vdek-Kassen keine Vertragsgrundlage gibt, da sich der vdek-Vertrag in § 4 (6) sinnvollerweise nicht auf die Abgabe der Arzneimittel, sondern auf die fristgerechte Vorlage der Verordnungen bezieht.
Im Gegensatz dazu beziehen sich die RVO-Versorgungsverträge auf die Abgabe der Arzneimittel, die i. d. R. innerhalb eines Monats nach Rezeptausstellung erfolgen muss.
Dennoch gibt es auch bei den RVO-Kassen vertraglich nicht legitimierte Retaxationen, wie die Mitteilung einer Apotheke an ihre ca. 8.400 Kollegen und Kolleginnen des DAP-Retaxforums zeigt. Die Apotheke berichtet, dass sie trotz eines Rezeptvermerks von der AOK Rheinland/Hamburg in zwei Fällen wegen verspäteter Abgabe einer Desensibilisierungsverordnung retaxiert wurde.
Der Bitte um Zusendung der anonymisierten Vertragsunterlagen ist die betroffene Apotheke gerne nachgekommen:
Verordnung 1: Depigoid Birke Fortsetzung 2 x Flasche 2
Verordnung 2: Depigoid Derm. pter. / Derm. farinae Fortsetzung
| Krankenkasse: | AOK Rheinland/Hamburg (IK 104212505) |
| Verordnungsdatum: | 23.02.2015 |
| Rezeptvorlage: | 11.03.2015 |
| Abgabe: | 07.04.2015 |
Bei beiden Verordnungen wurde die Erstattung, wegen verspäteter Abgabe außerhalb der Monatsfrist, verweigert (Retaxhöhe: jeweils 521,55 Euro):
Abb.: Retaxhöhe jeweils 521,55 Euro = 1043,10 Euro
Die AOK beruft sich für ihre Vollabsetzung auf § 4 (8) des Arzneiliefervertrags, obwohl genau dieser Paragraf belegt, dass die Retax nicht vertragsgemäß erfolgte:
Die retaxierte Apotheke hat sich im Gegensatz zur Rezeptprüfstelle der AOK vertragsgemäß verhalten:
Sie hat durch ihren Vermerk begründet, dass die verspätete Abgabe durch die verspätete Vorlage der Verordnung und die bekannte individuelle Herstellung unvermeidbar war.
Eine Rücksprache mit dem Arzt war in diesem Fall nicht erforderlich, da dies nur für den Fall der verspäteten Vorlage vertraglich vereinbart ist.
Die Apotheke hat am 22.12.2015 gegen diese Vollabsetzung Einspruch eingelegt und dabei zusätzlich eine Rechnung des Herstellers beigefügt, aus der auch das Bestelldatum und die Herstellungsdauer hervorgeht:
Da sich die Apotheke vertragsgemäß verhalten hat, ist die Retaxation zurückzunehmen.
Geschieht dies nicht bis zum 22.04.2016, so gilt der am 22.12.2015 erfolgte Einspruch der Apotheke ebenfalls gem. § 17 (3) ALV als anerkannt:
Da im vorliegendem Fall der AOK kein finanzieller Nachteil entstanden ist, ist es besonders zu bedauern, dass es zu einer Vollabsetzung kam. Außerdem hält sich die Rezeptprüfstelle damit auch nicht an die Vereinbarung mit den Primärkassen in NRW, die seit 01.03.2012 besagt, dass selbst berechtigte Retaxationen auf den tatsächlich entstandenen Verlust begrenzt würden.
DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus