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Retax: Über gemeinsame Indikationen entscheidet nicht die Apotheke

Bereits des Öfteren mussten wir über Retaxationen wegen „Nichtabgabe eines Rabattarzneimittels“ berichten, da die Existenz einer Rabattarznei nicht automatisch bedeutet, dass die Apotheke diese auch gegen eine ärztliche Verordnung austauschen darf. Ob ein Rabattarzneimittel substituiert werden darf und muss entscheidet ausschließlich die Übereinstimmung mit den gesetzlichen und vertraglichen „Aut-idem-Kriterien“. Hierbei sind weder der pharmazeutische Sachverstand der Apotheke, noch wirtschaftliche Überlegungen der Krankenkassen gefragt. Dass bei fehlender Indikationsübereinstimmung auch dann retaxiert wird, wenn die Apotheke die Meinung vertritt, dass zwei Indikationen als identisch angesehen werden dürfen, obwohl diese nicht wortgleich und mit identischer Indikationsnummer in der Datenbank gelistet sind, zeigt die nachfolgende Retaxation:

Weder das verordnete Daktar® noch das abgegebene Infectosoor® waren zum Abgabezeitpunkt für die BKK exklusiv rabattiert.

Beide Mundgele enthalten 20 mg Miconazol und sind zur Anwendung bei Hefepilzinfektionen der Mundschleimhaut zugelassen, dennoch sind sie laut ADBATA-Datenbank nicht gegeneinander austauschbar, da sie keine völlig identische Indikationszulassung aufweisen.

Daktar Mundgel®:

3045 => Behandlung von Hefepilzinfektionen der Mundschleimhaut (Mundsoor) bei Säuglingen, Kindern und Jugendlichen bis 14 Jahre.

Infectosoor Mundgel®:

3044 => Behandlung von Hefepilzinfektionen der Mundschleimhaut (Mundsoor).

Hier der direkte Vergleich der Indikationen bei der Arzneimittelabgabe:

Die Indikation 3045 des Daktar® Mundgels ist beim Infectosoor® Mundgel nicht vorhanden (rot gekennzeichnet), stattdessen die Indikation 3044 (blau gekennzeichnet). Zudem zeigen auch die beiden roten Kreuze in den Zeilen 2 und 3, dass hier kein Aut-idem-Austausch gegen das verordnete Daktar Mundgel erlaubt ist.

Daher ist im Grundsatz die Retaxation der BKK nicht zu beanstanden:

Da aus pharmazeutischer Sicht des retaxierten Apothekers die beiden Präparate durchaus als austauschbar angesehen werden können, hat die Apotheke Einspruch eingelegt:

Dennoch wurde dieser und auch ein zweiter Einspruch abgelehnt:

Hier bewegt sich die Rezeptprüfstelle durchaus auf rechtlich und vertraglich abgesichertem Boden, denn nicht nur der § 4 (1) Rahmenvertrag sondern auch § 129 SGB V erfordern für die Ersetzung eines Arzneimittels die Zulassung für mindestens ein gleiches Anwendungsgebiet.

Auszug aus dem Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) – § 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung:

„(1) Die Apotheken sind bei der Abgabe verordneter Arzneimittel an Versicherte nach Maßgabe des Rahmenvertrages nach Absatz 2 verpflichtet zur

1. Abgabe eines preisgünstigen Arzneimittels in den Fällen, in denen der verordnende Arzt [...]

b) die Ersetzung des Arzneimittels durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel nicht ausgeschlossen hat [...].

Bei der Abgabe eines Arzneimittels nach Satz 1 Nummer 1 haben die Apotheken ein Arzneimittel abzugeben, das mit dem verordneten in Wirkstärke und Packungsgröße identisch ist, für ein gleiches Anwendungsgebiet zugelassen ist und die gleiche oder eine austauschbare Darreichungsform besitzt; als identisch gelten dabei Packungsgrößen mit dem gleichen Packungsgrößenkennzeichen nach der in § 31 Absatz 4 genannten Rechtsverordnung“

Diese Retaxation mag im vorliegenden Fall pharmazeutisch schwer verständlich sein, aber andererseits haben wir wiederholt beanstandet, wenn eine Rezeptprüfstelle nach eigenem Ermessen Indikationen oder Darreichungsformen für austauschbar erklärten. Folglich sollte dann auch nicht kritisiert werden, wenn sich die Rezeptprüfstelle genau an die Vorschriften hält und gegen eine Apotheke retaxiert.

Die „Aut-idem-Kriterien“ liegen nicht im Ermessensspielraum der Krankenkassen und daher auch nicht in dem der Apotheke.

Würden wir als Apotheken diese Beurteilung zugestanden bekommen, dann würden die Kassen und deren Dienstleister daraus sofort eine Pflicht machen und das hätte eine Flut von strittigen Retaxationen zur Folge.

Auch wenn die Austauschbarkeitskriterien nicht immer so deutlich angezeigt werden, wie in unserer Abbildung, kann man in diesem Zusammenhang nur davor warnen, die Austauschkriterien in der EDV nach eigenem Ermessen zu beurteilen, denn die gesetzlichen und offiziellen Angaben müssen von den hierzu berufenen „Fachgremien“ beurteilt werden und für Apotheken UND Kassen verbindlich bleiben!

DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus

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