---

Retax: 6645 Euro wegen Stückelung in eine nicht im Handel befindliche N3-Größe

Die im Rahmenvertrag § 6 (2) und (3) „vereinbarten“ Regelungen sind zweifellos das größte Hindernis für die Apotheke, eine ärztlich genau bezeichnete Mehrfachverordnung in der medizinisch benötigten Menge zu versorgen. Erfüllt die Apotheke den ärztlichen Auftrag, so wird sie nicht selten retaxiert und muss die Versorgung des Patienten aus eigener Tasche bezahlen.

Dies ist umso unverständlicher, da die genannten Rahmenvertrags-Paragrafen den gesetzlichen Vorschriften nicht entsprechen und es nie im Sinne des Gesetzgebers lag, der Apotheke die Versorgung mit einer ärztlich benötigten Therapiemenge zu verbieten oder diese nur mithilfe ausweichender Verordnungsgestaltung – z. B. erforderlicher Rezeptneuausstellung durch den Arzt – retaxsicher zu ermöglichen.
Weder die Packungsgrößen-Verordnung § 2 (4), noch das Sozialgesetzbuch V § 31 verbieten die Abgabe mehrerer Packungen, deren addierte Gesamtmenge in einen definierten Normbereich fällt. Während die gesetzliche Vorgabe in § 31 SGB V nur von einem „Fertigarzneimittel, dessen Packungsgröße die größte der auf Grund der Verordnung nach Satz 1 bestimmte Packungsgröße übersteigt“ spricht, verbietet sich nach der seit April 2011 gültigen Rahmenvertragsvereinbarung auch die Abgabe von mehreren abgabefähigen Packungsgrößen, wenn deren addierte Gesamtmenge in einen definierten Normbereich fällt oder die größte definierte Messzahl überschreitet.

Dabei wird von Retaxationen auch dann nicht abgesehen, wenn die in der PackungsV bestimmte größte Packung im Handel gar nicht angeboten wird.

Wenn der entsprechende regionale Versorgungsvertrag keine therapiefreundlichere Vorschrift vorsieht, dann hat sich die Apotheke nach den bundesweiten Rahmenvertragsvorschriften zu richten, will sie nicht Gefahr laufen, die Versorgung ganz oder teilweise selbst zu bezahlen:

Die Apotheke hatte keine andere Möglichkeit, die ärztlich benötigten 90 St. abzugeben, als den Patienten mit 3 Packungen 5 mg à 30 St. N2 zu versorgen, da keine N3-Packung im Handel ist und war:

Dennoch wurden ihr zwei der drei abgegebenen Packungen (6.645,32 Euro) nicht erstattet.
Die IKK Südwest begründet ihre Erstattungsablehnung mit § 6 (2) Rahmenvertrag:

§ 6 (2) Rahmenvertrag:

„Entspricht die nach Stückzahl verordnete Menge, die KEINEM N-Bereich nach der geltenden Packungsgrößenverordnung zugeordnet werden kann, keiner im Handel befindlichen Packungsgröße, so sind, nach wirtschaftlicher Auswahl aus den zulässigen Packungsgrößen, verschreibungspflichtige Arzneimittel bis zur verordneten Menge abzugeben [...].“

Da die hier nach Stückzahl verordnete Menge (90 St.) EINEM N-Bereich (N3) der Packungsgrößenverordnung zugeordnet werden kann, verneint die Prüfstelle die Abgabe (Stückelung) aus zulässigen Packungsgrößen, obwohl die Stückzahl 90 keiner im Handel befindlichen Packungsgröße entspricht.

Solche Retaxationen, die nicht gesetzlich beabsichtigt sind und bei denen die versorgende Apotheke lediglich den ärztlichen Versorgungsauftrag erfüllte, schmerzen besonders.

Seit Jahren versucht das DAP durch zahlreiche Publikationen (Retax-Newsletter, DAP-Serviceletter, Dialogbeiträge, Arbeitshilfen und nicht zuletzt im Retaxforum) auch auf die bestehende Retaxgefahr hinzuweisen. Ein kurzer Blick in den DAP-PZNcheckplus hätte die Apotheke vor dieser über 6.600 Euro teuren Retax bewahren können:

» zum PZN-Checkplus

Hier ist sowohl die zutreffende Einteilung der Packungsgrößenverordnung aufgezeigt, als auch die retaxkritische Abgabe erklärt. Zudem wird aufgezeigt, dass die Apotheke durch eine reine N-Verordnung „3 x N2“ (ohne Angabe einer Stückzahl oder einer PZN) kein Retaxrisiko eingegangen wäre, da die Rahmenvertragsvorschrift nur für Verordnungen nach Stückzahl gilt.

Die Empfehlungen im DAP PZN-Checkplus sollten in jeder Apotheke – zumindest bei solch teuren Verordnungen – nachgesehen werden.

Auch das kürzlich ergangene Urteil des Landessozialgerichts Thüringen sollte nicht als genereller Freibrief für ungeprüfte Stückelungen angesehen werden. In dem Urteil ging es um einem genau bezeichneten Sachverhalt, bei dem das Gericht verneinte, dass die Apotheke eine Verordnung von 3 x 5 Packungen aus wirtschaftlichen Gründen in andere, insgesamt mengengleiche Packungsgrößen umrechnen müsste.

Solange die unserem Beispiel zugrundeliegende Rahmenvertragsvorschrift nicht geändert wird, empfehlen wir Ihnen, diese auch weiterhin zu beachten, wollen Sie nicht Gefahr laufen, retaxiert zu werden.

DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus

» Lesen Sie hier weiter!