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DAK-Retax unterscheidet nicht zwischen fristgerechter Vorlage und Abgabe

DAK-Retaxationen haben bereits des Öfteren durch ihre Vertragsinterpretationen den Ärger der Apotheken, der Fachmedien und indirekt auch der betroffenen Versicherten auf sich gezogen, wenn es sich nicht vermeiden ließ, diese in die Retaxeinsprüche zu involvieren.
Erst Ende November durften die Apotheken der Fachpresse entnehmen, dass nun zumindest bezüglich der von der DAK geforderten „aussagekräftigen Vermerke“ bei Pharm. Bedenken eine Einigung erzielt wurde, die sich wieder exakt an den Vorschriften des Rahmenvertrages orientiert.

Siehe Retax-Newsletter:
» „Pharm. Bedenken sind nach wie vor auch durch einen Vermerk zu begründen“

Derzeit berichten uns mehrere Apotheken von einer neuen „Retaxwelle“. Die Rezeptprüfung der DAK retaxiert insbesondere teurere Versorgungen, bei der nach Ansicht der Prüfstelle die Abgabefrist überschritten wurde. Dabei werden weder Bedruckungskorrekturen anerkannt, die vor der Rezeptabrechnung vorgenommen wurden, noch werden im Einspruchsverfahren abgabebegründende Bestätigungen vom verordnenden Arzt oder den eigenen Versicherten „nachträglich“ anerkannt.

Retaxiert wurde nach Freilegen der ursprünglich – jedoch VOR der Einreichung – aufgedruckten Daten wegen angeblich nicht zulässiger nachträglicher Änderung des Abgabedatums, da nach Meinung der DAK Prüfstelle das ursprünglich aufgedruckte Abgabedatum außerhalb der Belieferungsfrist liegen würde und nur der ursprüngliche Aufdruck rechnungsbegründend sei!
Mit dieser Begründung wurde im vorliegenden Fall der Apotheke die Erstattung ihrer Versorgung in Höhe von 1297,92 Euro verweigert:

Bei der beanstandeten „Überschreitung der Belieferungsfrist“ beruft sich die DAK-Rezeptprüfung ausdrücklich auf den § 4 (6) des vdek-Arzneimittelversorgungsvertrags (AVV).

Ein Blick in die von der DAK als Begründung genannte Vertragsvorschrift zeigt jedoch, dass hier von einer ABGABEfrist gar nicht die Rede ist, sondern dass § 4 (6) für eine vertragsgemäße Abgabe lediglich eine fristgerechte VORLAGE durch den Patienten innerhalb der Monatsfrist verlangt:

Hier vertraglich statt einer fristgerechten Abgabe auf eine fristgerechten Rezeptvorlage abzustellen, macht durchaus Sinn, denn in der Apothekenpraxis sind häufig besondere Umstände gegeben, die eine verzögerte Abgabe erfordern.

Verzögerte Abgabe trotz fristgerechter Rezeptvorlage:

• Folgerezepte werden von Fachärzten häufig bereits beim letzten Besuch ausgestellt und mitgegeben, damit der Patient das verordnete Medikament beim nächsten Arztbesuch gleich mitbringen kann.
• Ein Patient legt die Verordnung fristgerecht kurz nach Rezepterhalt in seiner Apotheke vor, damit die Medikamente bis zur benötigten Abholung besorgt, bereitgestellt und fachgerecht gelagert werden können.
• Lieferungsbedingte Verzögerungen.

Die Unterscheidung zwischen fristgerechter Vorlage und Abholung zum benötigten Zeitpunkt ist praxisgerecht und sollte im Sinne patientennaher Versorgung auch in andere Lieferverträge übernommen werden. Eine aufwändige Begründung mit Dokumentation sollte nur in zu klärenden Ausnahmefällen erforderlich sein. Zudem gibt es keine gesetzliche Vorschrift, die derartige Vereinbarungen untersagt.

Zwar spricht auch der Rahmenvertrag in § 3 (1) von einer „Belieferung“ innerhalb der Monatsfrist – wie sie auch in der Arzneimittelrichtlinie geregelt ist – jedoch ist eine nähere Regelung in den ergänzenden Verträgen ausdrücklich vorgesehen und zulässig:

Rahmenvertrag § 3 Zahlungs- und Lieferanspruch:

„(1) Ein Vertrag zwischen Krankenkasse und Apotheke kommt für vertragsgegenständliche Produkte durch die Annahme einer ordnungsgemäßen gültigen vertragsärztlichen Verordnung zustande. Ist ein Preis nicht durch gesetzliche oder vertragliche Regelungen bestimmt, so bedarf es einer Einigung zwischen Apotheke und Krankenkasse über den Preis. Vertragsärztliche Verordnungen dürfen ab Ausstellung längstens einen Monat zu Lasten der Krankenkasse beliefert werden, sofern eine entsprechende Regelung in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V getroffen ist. DAS NÄHERE KANN IN DEN ERGÄNZENDEN VERTRÄGEN GEREGELT WERDEN.“

Eine solche vertragliche Regelung liegt auch im vdek-Vertrag in § 4 (6) für die Ersatzkassen vor. Dennoch werden Einsprüche gegen solche Retaxationen i. d. R. von der DAK-Prüfstelle abgelehnt.

Hier eine weitere DAK-Retax mit einer Retaxsumme über 5.600 Euro, bei der ebenfalls ein vor der Abrechnung korrigiertes Abgabedatum freigelegt und retaxiert wurde:

Hier wurde sogar vom zuständigen Apothekerverband Einspruch eingelegt, der jedoch ebenfalls abgelehnt wurde.

Da das Datum der Rezeptvorlage und das Datum der Rezeptabgabe zwangsläufig nicht immer übereinstimmen, entsteht für die Apotheke ein nicht zu lösender Konflikt:

Einerseits darf das Rezept nicht vor der Leistungserbringung (erfolgte Abgabe) bedruckt werden, andererseits müsste die Apotheke bei vdek-Verordnungen das Datum der Vorlage aufdrucken, damit sie nicht wegen verspäteter Abgabe retaxiert wird und die Verordnung aus eigener Tasche bezahlen muss.

In diesen Fällen ist im Interesse aller Beteiligten längst eine unbürokratische, vertragskonforme Einigung geboten, und zuvor hoffentlich ohne ein benötigtes zusätzliches Rezeptfeld für das „Vorlagedatum“.

In jedem Fall ist das derzeitige Retaxverhalten der DAK wegen angeblich verspäteter Abgabe nach aktueller Vertragslage nicht zulässig, zumal dann nicht, wenn die Beweispflicht für eine verspätete Vorlage nicht vertraglich fixiert bei der Rezeptprüfstelle liegt und der Apotheke im Einspruchsverfahren zudem verwehrt wird, ihrerseits eine fristgerechte Rezeptvorlage zu belegen.

Bis zu einer hoffentlich bald erfolgenden Neuregelung oder notfalls auch einer gerichtlichen Entscheidung bleibt den Apotheken retaxvorbeugend nur zu raten, auf solchen Verordnungen einen retaxvorbeugenden Vermerk, wie z. B. „Vorlage am XX.XX.XX, vor Abgabe“ anzubringen.

DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus

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