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Retax statt Malus bei namentlich verordnetem Import

Bei der Importabgabe muss die Apotheke differenzieren:

1. Vertraglich vorgeschriebene Importabgabe:

Ist die Importabgabe, abhängig von der Verordnungsart, vertraglich vorgeschrieben oder ein „Preisanker“ gesetzt, so muss die Apotheke jede Nichtabgabe vertragsgemäß begründen und dokumentieren, ansonsten ist die Rezeptprüfstelle berechtigt, zu retaxieren.

2. Abgabe aus Gründen der Wirtschaftlichkeit:

Ist die Ersetzung durch ein Importprodukt im Rahmen der 15/15-Regel möglich, aber nicht verbindlich vorgeschrieben, so ist es der Rezeptprüfstelle lediglich erlaubt, für eine unbegründete Nichtabgabe einen „Importmalus“ gem. Rahmenvertrag zu fordern.
Die Verrechnung mit der „Importquote“ zugunsten der Krankenkassen erfolgt jedoch ohnehin „automatisch“ durch die Rezeptabrechnungsstellen der Apotheken, so dass sich hier i. d. R. kein Handlungsbedarf für die Krankenkassen oder deren Prüfdienstleister ergibt. Dies ist im § 5 des Rahmenvertrags für alle GKV-Kassen verbindlich vereinbart. Abweichende Regelungen in „ergänzenden Verträgen“ sind laut Rahmenvertrag § 5 (6) ausgenommen!

Diese Rahmenvertragsregelung ist daher auch von den Rezeptprüfstellen zu beachten, gleichwohl erfolgt dies nicht in allen Fällen, wie nachfolgende Retaxation der Barmer GEK zeigt:

Für diese Verordnung gab es am Abgabetag keine vorrangig abzugebende Rabattarznei:

Abb.: blau umrandet => verordnetes Präparat; kein vorrangiges Rabattarzneimittel (kein „%“-Zeichen)

Die preisgünstigsten Generika (Pasonican, Paricalcitol) waren durch das gesetzte Aut-idem-Kreuz von der Substitution ausgeschlossen. Somit verblieben lediglich das Erstanbieterpräparat (grün), zwei weitere Importprodukte (dazwischen) und das namentlich verordnete EurimPharm-Präparat (blau) für die vertragskonforme Versorgung:

Abb.: Spalte „APb-VK“ zeigt der Kassenpreis nach Abzug aller Kassenrabatte

Der verordnete Import (blau umrandet) war lieferbar, somit wurde auch der gesetzte „Preisanker“ eingehalten und zudem war die Abgabe des verordneten Importpräparates von EurimPharm vertraglich auch ausdrücklich erlaubt.

vdek Vertrag § 4 (8):

Eine Retaxation war somit vertraglich nicht zu rechtfertigen – dennoch wurde der Apotheke, obwohl es verständlicherweise keine Verpflichtung gibt, jede Importverordnung durch preisgünstigere Präparate zu ersetzen, schon gar nicht durch das jeweils preisgünstigste, neben dem von der Apothekenabrechnungsstelle bereits abgezogenen Importmalus (10% Wirtschaftlichkeitsreserve der 5%igen Importquote) zusätzlich die volle Differenz zum günstigsten Präparat als Retax in Rechnung gestellt:

Im vorliegenden Fall war jedoch ausschließlich der bereits bezahlte Malusabzug berechtigt, jedoch keine Retaxation über die Preisdifferenz zum günstigsten Alternativprodukt (hier das Original von AbbVie).

Wäre diese Retaxvariante berechtigt, hätte man sich die vereinbarte und auf dem Schiedsstellenentscheid vom April 2004 beruhende Rahmenvertragsregelung zur wirtschaftlichen Importabgabe mit „Quotenregelung“ sparen können, wenn nach Meinung der Krankenkasse in jedem Fall die Abgabe des preisgünstigsten Produktes zu erfolgen hat.

Dies trifft nicht zu, denn die allgemeine Wirtschaftlichkeitsverpflichtung nach § 12 SGB V ist bei Importen durch die Quotenregelung nach § 5 (3) bis (5) Rahmenvertrag vereinbart und mit deren Einhaltung abschließend erfüllt.

Wir mussten bereits 2013 über solche Retaxationen berichten und obwohl sich damals auch Apothekerverbände gegen die Import-Retaxationen der BEK aus „wirtschaftlichen Gründen“ aussprachen und auch entsprechende Einspruchsformulare zur Verfügung stellten, hat sich bis heute offenbar nichts an diesem Retaxverhalten geändert.

Erstaunlich ist jedoch, dass sich bis dato auch noch kein Importhersteller rechtlich um eine Einstellung dieser Import-Retaxationen bemüht hat, da nach der hier beschriebenen Retaxation selbst ausdrücklich verordnete Importpräparate immer gegen das nach Abzug der Kassenrabatte preisgünstigste Alternativprodukt (Import oder Erstanbieterprodukt) ausgetauscht werden müssten.

DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus

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