Strafe trotz korrekter Versorgung vertragskonform.
Dass Krankenkassen wirtschaftlich mit den ihnen anvertrauten Beiträgen umgehen müssen und dass durch vertragswidrige Versorgung tatsächlich entstandene wirtschaftliche Verluste retaxiert werden dürfen, wird keine Apotheke in Frage stellen.
Dass Apotheken jedoch vertragskonform finanziell bestraft werden dürfen, auch wenn sie Patienten korrekt, gesetzes- und vertragskonform versorgen, ist absolut unverständlich und mit Ausnahme der Arzneimittelversorgung wohl auch einmalig im Gesundheitswesen.
Folgender Fall erreichte das DAP-Retaxforum:
| Krankenkasse: | BKK Pfalz (IK 106431652) (Hier lediglich zur Prüfung der Rabattsituation genannt, da diese Regelung für alle GKV-Kassen gilt!) |
| Verordnungszeile 2: | Avonex Pen 30 µg Kohlpharma FER N3 12 St. |
| Abgabedatum: | 14.12.2015 |
Diese Verordnung wurde in jeder Hinsicht korrekt versorgt:
Zeile 1 und 3: Rabattarznei abgegeben
Zeile 2 „Quotenstrafe“:
Abgegeben wurde das namentlich verordnete Präparat von Kohlpharma PZN 10026041 zu einem Normal-VK von 4.926,09 € und einem Kassenpreis nach Abzug der Rabatte netto von 4.648,03 €.
Zum Vergleich die Preise des Bezugsoriginals von Biogen:
Normal VK: 5.231,00 € und Kassenpreis nach Abzug der Rabatte netto: 4.663,04 €.
Beim Vergleich der Netto-Kassenpreise (4.663,04 - 4.648,03) stellt man fest, dass die Apotheke eine Ersparnis von 15,01 € erzielt hat.
Dennoch ist diese Ersparnis laut Quotenvorschrift gemäß § 5 Rahmenvertag nicht ausreichend!
Da diese Verordnung die einzige Verordnung zulasten der BKK Pfalz im letzten Quartal war, ist der gesamte Fertigarzneimittelumsatz dieser BKK mit diesem einem Rezept gleichzusetzen. Die anzusetzende Importquote beträgt daher 5 % (> 25 % vom FAM-Umsatz), also 5 % von 4.989,03 € (= Gesamtsumme aller Verordnungszeilen auf dem Rezept) und davon 10 % Witschaftlichkeitsreserve = 24,95 €. Der korrekt abgegebene Import (15/15-Regel erfüllt) bringt aber nur eine Ersparnis von 4.663,04 € - 4.648,03 € = 15,01 €. Der restliche Betrag in Höhe von 9,94 € (24,95 - 15,01) wurde daher vertragsgemäß der Apotheke abgezogen:
Malusabzug aufgrund der nicht erzielten Wirtschaftlichkeitsreserve:
Die Apotheke muss somit trotz der vertragskonformen Abgabe des namentlich verordneten Importproduktes von Kohlpharma und einer Ersparnis von 15,01 € eine zusätzlich vertraglich vorgeschriebene Importstrafe von 9,94 € akzeptieren, da die vorgeschriebene Wirtschaftlichkeitsreserve in Höhe von 24,95 nicht erzielt wurde.
Eine Vorschrift, die während der Patientenversorgung nur mit Hilfe eines Taschenrechners und durch Prüfung des bestehenden Importsaldos der BKK zu ermitteln wäre. Eine Prozedur, die natürlich während der Patientenversorgung nicht durchführbar ist.
Zudem sind zwei weitere unfaire Vorgaben der Importquote anzuführen:
1. Diese „Strafe“ wäre sogar grundsätzlich auch dann angefallen, wenn keines der im Handel befindlichen Importprodukte den verlangten Preisvorteil erfüllen würde.
Abb.: Nur 3 im Handel befindliche Importe hätten die vorgeschriebene Wirtschaftlichkeitsreserve erfüllt (grün umrandet)
2. Zur Berechnung der anfallenden Strafe wird die Gesamtsumme der Verordnung 4.989,03 € mal 0,5 % (Wirtschaftlichkeitsreserve) = 24,95 € herangezogen, obwohl zu den Verordnungszeilen 1 und 3 aufgrund der vorrangigen Rabattverträge gar keine Importabgabe möglich gewesen wäre:
Abgabe Zeile 1: Rabattarznei der BKK Pfalz = PZN 03123157 (wurde auch abgegeben)
Abgabe Zeile 3: Rabattarznei der BKK Pfalz = PZN 01420023 (wurde auch abgegeben)
Fazit:
Nicht nur die Standesvertretung der Apotheken, sondern auch bedeutende Krankenkassen stellen zu Recht die Frage, ob es heutzutage noch eine wirtschaftliche Begründung gibt, Importabgaben als Quotenpflicht vorzuschreiben.
Neben dem aufgrund zahlreicher anderer Einsparvorschriften geschrumpften Einsparpotenzial für die Krankenkassen wird es bei Einzelverordnungen auch für die Apotheken zunehmend schwerer, vorgeschriebene Wirtschaftlichkeitsreserven zu erfüllen.
DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus