BtM-Retax: Rahmenvertrag verhindert die ärztlich gewünschte Versorgung von Schmerzpatienten
Hat ein Vertrag Vorrang vor einer gesetzlich ermächtigten Verordnung oder vor einem Gesetz selbst? Darf eine Rezeptprüfstelle eine BtM-Verordnung mengenmäßig kürzen und retaxieren, weil der zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und Apotheken geschlossene Rahmenvertrag eine therapeutisch ausdrücklich gewünschte BtM-Versorgung angeblich nicht erlaubt?
Das ist die Kernfrage der nachfolgenden Retaxation einer BtM-Versorgung mit einem Schmerzmittel:
Krankenkasse: AOK Rheinland/Hamburg (IK 4212505)
Verordnet: 2 OP Temgesic forte Subli 0,4mg SUT 50 St.
Anweisung: 1-2-1
Abgabedatum: 15.10.13
Die Apotheke belieferte die Verordnung wie ausdrücklich verordnet mit zwei Packungen à 50 St.
Die Rezeptprüfstelle der Krankenkasse verweigerte der Apotheke jedoch die Erstattung der zweiten verordneten 50er-Packung im Wert von 101,14 Euro, da die addierte Gesamtmenge von zwei Packungen à 50 St. den in der Packungsgrößenverordnung vorgegebenen N3-Bereich überschritt.
Dies entspricht zwar den allgemeinen Normgrößenvorgaben der Packungsgrößenverordnung, wirft aber die Frage auf, ob diese hier nicht gegenüber den speziellen Vorschriften höherrangigen Rechts zurückstehen muss und ob die PackungsV die Abgabe mehrerer Packungen einer für sich abgabefähigen Packungsgröße tatsächlich verbietet.
Die gesetzlichen Vorgaben
§ 2 Packungsgrößenverordnung
(4) Packungen, deren Inhalte die jeweils größte der auf Grund dieser Verordnung bezeichneten Packungsgröße übersteigen, dürfen nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegeben werden.
In der PackungsV ist somit nur von „Packungen, deren Inhalte …“ die Rede und nicht von mehreren verordneten Packungen, deren addierte Mengen die größte definierte Packungsgröße übersteigen!
Diese therapiewidrige Interpretation wird erst durch die Umsetzung dieser Vorgabe in § 6 des Rahmenvertrags möglich:
Rahmenvertrag § 6 (3):
Der Gesetzgeber hat die Verordnung und die Abgabe von BtM sehr ausführlich und exakt geregelt:
BtM müssen immer mit eindeutiger Stückzahl/Mengenangabe verordnet werden
Abb. Erforderliche Angaben auf einer BtM-Verordnung (Bundesopiumstelle BfArM)
Auch die abzugebenden Höchstmengen hat der Gesetzgeber für BtM selbst geregelt. In unserem Fall:
Es ist ebenso klar geregelt, wann die Apotheke die Abgabe der ärztl. Verordnung verweigern darf:
Auch die Bundesopiumstelle weist als Aufsichtsbehörde ausdrücklich darauf hin, dass das Betäubungsmittelrecht eine ökonomische Verschreibungsweise bei erhöhtem Bedarf erlaubt und keine Begrenzung der Reichweite vorgesehen ist:
Auch der Rahmenvertrag weist in § 4 (1) f ausdrücklich darauf hin, dass ergänzend zu den allgemeinen Substitutionsregeln im § 4 bei BtM ausdrücklich die verordnete Menge abzugeben ist:
Fazit:
Das höherrangige BtM-Recht, regelt die abzugebenden Höchstmengen von BtM, verlangt eine stückzahlgenaue Verordnung und Versorgung und erlaubt ökonomische Verordnungsmengen im Rahmen der BtM-Vorschriften.
Die Packungsgrößen-Verordnung verbietet nicht die Abgabe mehrerer – für sich abgabefähiger – Packungsgrößen und verlangt keine Addition verordneter Packungszahlen!
Der für alle Kassen gültige Rahmenvertrag räumt den BtM-rechtlichen Vorschriften ausdrücklich Vorrang vor den allgemeinen Substitutionsvorschriften ein.
Dürfen Rezeptprüfstellen die Erstattung einer den genannten Vorschriften entsprechenden Versorgung von BtM-Patienten via Retaxation verweigern?
Was gilt nun im Fall BtMVV vs. PackungsV vs. Rahmenvertrag?
Die Rezeptprüfstelle ist offensichtlich der Meinung, dass hier der Vereinbarung des Rahmenvertrags Vorrang einzuräumen ist:
Aufgrund der genannten höherrangigen Vorschriften kann kein Zweifel bestehen, dass es nicht die Absicht des Gesetzgebers war, die therapeutisch erforderliche Versorgung von BtM-Patienten durch § 6 (3) des Rahmenvertrags einzuschränken.
Wäre hier die Ansicht der Rezeptprüfstelle zutreffend, so hätte der Arzt aufgrund der im Handel befindlichen Packungsgrößen gar keine Möglichkeit, auf einer Verordnung seinen Patienten mit der therapeutisch benötigten Menge zu versorgen, egal was er auf dem Rezept vermerkt und welcher Sonderfall (Urlaub, etc.) vorliegt.
Im Handel befinden sich nur eine 20er- und eine 50er-Packung. Der Arzt kann also gar kein Vielfaches der Nmax-Packungsgröße mit 70 St. verordnen, da es keine 70er-Packungsgröße gibt!
Die größte mögliche Versorgungsmenge einer Verordnung wären somit „1x50 St“ plus „1x20 St.“ !
Jede größere Verordnungsmenge würde die N3 mit 70 St. überschreiten, wäre kein Vielfaches einer 70er-Packungsgröße und wäre daher selbst mit „!“ oder dem Vermerk „Menge ärztl. begründet“ nicht abgabefähig!
Aber selbst die Versorgung mit 50 St. plus 20 St. hat die Rezeptprüfstelle der Apotheke nicht erstattet: Retaxiert wurde auf 1 x 50 St!
All dies sollte Grund genug sein, die Retaxation im Interesse der Versorgungssicherheit zurückzunehmen.