„Entlassmanagement“-Problem: Kleinste N-Größe
Klinikverordnungen gehören bereits jetzt zu den häufigsten Problemfällen im Verordnungsbereich, da Klinikärzte meist nicht mit den Versorgungsvorschriften in der ambulanten Versorgung vertraut sind. Weder die Normgrößen der PackungsV, noch Rabattverträge oder die formalen Verordnungsvorschriften der Krankenkassen sind ihnen hinreichend vertraut. Da die Verordnungen meist zum Wochenende ausgestellt werden, ist es für die Apotheken häufig auch nicht möglich, den verordnenden Klinikarzt für klärende Rücksprachen zu erreichen.
Hinsichtlich der verordneten Packungsgrößen lagen die Hauptprobleme bisher meist darin, dass Klinikverordnungen häufig Größen betreffen, die im ambulanten Bereich nicht abgabefähig sind, weil sie oberhalb der größten definierten N-Größe (Nmax) liegen.
Dieses Problem wird sich durch das neue Entlassungsmanagement künftig auch auf Kleinstpackungen erweitern, denn die neue durch den G-BA am 17.12.2015 beschlossene Erweiterung der Arzneimittel-Richtlinie bezieht sich auf den bereits seit 2007 mit dem GKV-VSG beschlossenen § 11 (4) SGB V, um die übergangslose ambulante Versorgung von Patienten bei Entlassung aus der stationären Betreuung zu ermöglichen.
Die G-BA Beschlüsse liegen derzeit dem Bundesministerium für Gesundheit zur Prüfung vor und treten nach Nichtbeanstandung und Bekanntmachung im Bundesanzeiger in Kraft.
Das unterstützenwerte Ziel des neuen Entlassmanagement ist, die lückenlose Versorgung der Patienten nach Entlassung aus dem stationären Bereich sicherzustellen. Ob dies jedoch mit Hilfe des vorliegenden Beschlusses gelingen kann, bleibt ungewiss.
Berechtigte Einwände der ABDA fanden bei der Beschlussfassung keine Berücksichtigung, da die ABDA auf eigenen Wunsch (aus finanziellen Gründen und um sich ihre Kritikfähigkeit zu erhalten) dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) nicht angehört.
Verordnungen von Klinikärzten im Entlassmanagement – Anlage III der Richtlinie über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung „Arzneimittel-Richtlinie“:
- Vorrangig sollen die Kliniken die benötigten Medikamente selbst mitgeben. Lediglich in Ausnahmefällen ist eine schriftliche Entlassverordnung mitzugeben.
- Die Verordnungen der Klinikärzte sind auf Packungen mit dem kleinsten Packungskennzeichen (N1) begrenzt. Ist keine N1-Größe im Handel, so kann eine Packungsgröße verordnet werden, die dem definierten N1-Bereich entspricht.
- Die Verordnungen werden auf Muster-16-Rezeptformularen erstellt, welche als Klinikverordnungen zu kennzeichnen und im Gegensatz zu „normalen“ Rezepten nur 3 Werktage gültig sind.
- Korrekturen dürfen selbst nach Rücksprache nicht durch die Apotheke erfolgen. Die Änderung muss durch den verordnenden Klinikarzt erfolgen!
- Um die Versorgung auf eine breitere Basis zu stellen, hatte die ABDA „Wirkstoffverordnungen“ vorgeschlagen. Auch dies wurde nicht akzeptiert!
- Selbst die ABDA-Forderung, dass die Krankenkasse bzw. deren IK auf der Verordnung anzugeben ist, wurde in der AM-RL nicht berücksichtigt!
Da es für die Versorgung solcher „Entlassungsverordnungen“ noch keine entsprechende Vereinbarung oder Ausnahmeregelung in den Versorgungsverträgen und im Rahmenvertrag gibt, müssen derartige Verordnungen auch den Vorschriften der normalen Verordnungen entsprechen.
Dass hierbei Versorgungsprobleme zu erwarten sind, die sicher nicht im Sinne einer lückenlosen Patientenversorgung sind, mag nachfolgend nur ein Beispiel verdeutlichen.
Eine Verordnung, wie sie schon früher immer wieder einmal in den Apotheken eintraf, aber bisher immer in Rücksprache mit dem Arzt im Sinne einer unverzüglichen Versorgung schnell geklärt werden konnte:
Die verordnete Kleinpackung Nacom® des Originalherstellers ist mit der Info „unterliegt nicht der Arzneimittelpreisverordnung“ in den Apothekensystemen gelistet. Dies gilt für alle 30er-Packungsgrößen und alle Wirkstärken des Originalherstellers.
Daher sind diese ohne N-Bezeichnung, ohne Taxpreis und mit der Info „KP“ (Klinikpackung) in den Apothekensystemen gelistet und nur für Klinikapotheken verfügbar:
Erstaunlicherweise sind jedoch alle aut-idem-fähigen Alternativ-Produkte nicht als Klinikpackung und mit Taxpreis gemeldet und somit im Gegensatz zum Originalprodukt im Grundsatz abgabefähig:
Die Frage, ob es tatsächlich möglich ist, dass der Originalhersteller seine Kleinpackung als Klinikpackung definiert, die Importprodukte mit bezugnehmender Zulassung jedoch ihre identischen Packungsgrößen als normale N1 in den Handel bringen, hat uns der Originalhersteller MSD auf Anfrage des Retaxforums bestätigt:
Zulassung und die Vermarktung müssen getrennt gesehen werden. Ein Importeur darf trotz bezugnehmender Zulassung über die Vermarktung – sprich über die Meldung als Klinikpackung – nach eigenem Ermessen entscheiden.
Ist jedoch auf einer „Entlassungsverordnung“ das Originalprodukt von MSD verordnet, stellt sich die Frage, ob die Apotheke in eigenem Ermessen gegen eine abgabefähige 30er-Packung austauschen darf oder ob die Apotheke den frisch entlassenen Patienten nochmals in die Klinik zur Rezeptänderung zurückschicken muss.
Hier besteht tatsächlich die Gefahr, dass die Rezeptprüfstelle eine 30er-Nacom®-Verordnung als nicht erstattungs- und verordnungsfähig einstuft und daraus ableitet, dass die Apotheke nicht berechtigt ist, gegen ein erstattungsfähiges, aut-idem-konformes Alternativpräparat auszutauschen.
Einerseits lag es sicher nicht im Interesse des Gesetzgebers, die Versorgung von „Entlasspatienten“ durch bürokratische Hindernisse zu erschweren.
Andererseits ist der G-BA der ABDA-Bitte nicht nachgekommen, der Apotheke die Befugnis einzuräumen, „Entlassungsverordnungen“ in Rücksprache mit dem Arzt zu ändern. Eine nachträgliche Neuausstellung wäre ebenfalls nicht möglich, da bis zum Eintreffen der geänderten Verordnung die Gültigkeit von 3 Werktagen meist überschritten wäre.
Erschwerend kommt in der Apothekenpraxis hinzu, dass Kleinpackungen bei Dauermedikationen häufig nicht lagervorrätig sind, ein Auseinzeln aus größeren Packungseinheiten verboten ist und angesichts der vorrangigen Möglichkeit, Patienten auch direkt aus Krankenhausbeständen zu versorgen, noch nicht absehbar ist, ob künftige Verordnungen eine kostenintensive Bevorratung mit Kleinpackungen rechtfertigen werden.
Fest steht nur, dass die neue Regelung mit einem nicht unerheblichen Mehraufwand für die Apotheken verbunden sein wird.