Mehrkosten bei Lieferproblemen gehen zulasten des Patienten
Wenn sich ein Patient nach erfolgter gesetzlicher Aufklärung zusammen mit seinem Arzt für ein mehrkostenpflichtiges Präparat entscheidet, dann hat er hierfür die über dem Festbetrag liegenden Mehrkosten selbst zu tragen. Dies ist gesetzlich so gewollt und auch akzeptabel, da der Patient die Möglichkeit hätte, sich alternativ für ein wirkstoffgleiches, aber mehrkostenfreies Produkt zu entscheiden.
Bei Festbetragsarzneimitteln, für die Krankenkassen mit pharmazeutischen Unternehmern Rabattvereinbarungen nach § 130 a Abs. 8 SGB V (Rabattverträge) geschlossen haben, fallen für die Versicherten in der Regel keine Mehrkosten (Differenz zum Festbetrag) an. Die Mehrkosten werden dann durch den Pharm. Unternehmer, dessen Produkt vertragsgemäß abzugeben ist, abgelöst. Man bezeichnet solche Vertragsvereinbarungen zwischen dem Pharmahersteller und der Krankenkasse als „Mehrkostenablösende Rabattverträge“.
§ 31 SGB V Arznei- und Verbandmittel
„(2) Für ein Arznei- oder Verbandmittel, für das ein Festbetrag nach § 35 oder § 35 a festgesetzt ist, trägt die Krankenkasse die Kosten bis zur Höhe dieses Betrages […].
Hat die Krankenkasse mit einem pharmazeutischen Unternehmen, das ein Festbetragsarzneimittel anbietet, eine Vereinbarung nach § 130 a Abs. 8 abgeschlossen [Anm.: Rabattvertrag], trägt die Krankenkasse abweichend von Satz 1 den Apothekenverkaufspreis dieses Mittels […].“
Problematisch wird es jedoch, wenn keine mehrkostenablösende Vereinbarung besteht und der Patient aufgrund gesetzlicher Vorgaben oder widriger Umstände keine Möglichkeit hat, auf ein aufzahlungsfreies Arzneimittel auszuweichen und folglich die finanzielle Mehrkostenbelastung übernehmen muss.
Krankenkasse: Barmer GEK 103480007
BtM-Verordnung: Jurnista 8 mg RET 100 St. N3
Abgabedatum: 15.01.2015
Aufgrund von Lieferproblemen und einer erforderlichen schnellen Versorgung konnte die Apotheke den Patienten kurzfristig weder mit dem preisgünstigsten Importpräparat, noch mit dem Originalpräparat ohne Festbetragsdifferenz versorgen.
Abb.: Die für den Preisvergleich erforderlichen Nettopreise finden sich in der Spalte „APb-VK“
Das Liefer- und Versorgungsproblem dokumentierte die Apotheke vertragsgemäß mit der Sonder-PZN, dem Schlüssel-Faktor und dem ausführlichen handschriftlichen Vermerk:
„Preisgünstigster Reimport, bzw. Präparat ohne Festbetragsdifferenz nicht lieferbar. Absolute Akutversorgung nach Krankenhausaufenthalt. Patient aufgrund der Liefersituation nicht einsichtig, Differenz zu zahlen.“
Die Apotheke musste daher den Patienten mit dem günstigsten verfügbaren Präparat (PZN 10194560 EMRA) versorgen. Da der Patient in dieser unverschuldeten Notsituation verständlicherweise keine 104 Euro Mehrkosten bezahlen wollte und die Apotheke es für ungerecht hielt, den Patienten aufgrund eines Lieferproblems finanziell mit den anfallenden Mehrkosten zu belasten, hat sie der Krankenkasse den regulären VK von 349,73 Euro berechnet.
Leider konnte selbst die ausführliche Begründung dieser Problemversorgung die Apotheke nicht davor bewahren, für die Mehrkostendifferenz zum drittgünstigsten Produkt – hier das Originalpräparat PZN 01909126 – selbst retaxiert zu werden.
Dass hier retaxiert und nicht etwa im Rahmen des Importmalus verrechnet wurde, ist begründet mit der Tatsache, dass die BEK hier mangels eines angegebenen Importherstellers oder des Zusatzes „Import“ von einer Originalverordnung ausgehen durfte, die somit auch einen „Preisanker“ (244,75 Euro) setzte.
Ein Einspruch gegen diese Retaxation wäre leider wenig erfolgversprechend, denn die Rezeptprüfstelle würde sich darauf berufen, dass ihr § 31 (2) SGB V keine rechtliche Möglichkeit lässt, ohne entsprechenden Rabattvertrag oder eine mehrkostenablösende Vereinbarung auf diese gesetzlich bedingte Aufzahlung zu verzichten.
Obwohl die Apotheke sicherlich keine Weitergabe dieser Retaxation an den Versicherten beabsichtigt und die Rezeptprüfstellen es gar nicht gern sehen, wenn ihre Versicherten über Erstattungskürzungen informiert werden, lässt ihr die gesetzliche Situation eigentlich keine andere Wahl. Würde die Apotheke auf die nachträgliche Weitergabe dieser gesetzlichen Mehrkosten an den Patienten verzichten, könnte dies als unzulässiger Rabatt und als Verstoß gegen die AMPreisV ausgelegt werden.
Zudem wäre es auch ein Verstoß gegen § 9 vdek-Vertrag:
§ 9 Zahlungen der Versicherten
„Außer der gesetzlichen Zuzahlung und anderen gesetzlich vorgesehenen Selbstbeteiligungsbeträgen, der Noctugebühr und Mehrkosten im Sinne des § 31
Absatz 2 SGB V dürfen keine weiteren Zahlungen vom Versicherten für die Abgabe von Mitteln nach diesem Vertrag gefordert werden.“
Eine für alle unbefriedigende Situation: Es liegt sicherlich nicht im Interesse des Gesetzgebers oder der Krankenkassen, dass es für begründete Ausnahmefälle keine gesetzliche oder vertragliche Regelung gibt, auf die Mehrkostenweitergabe an den Patienten zu verzichten.
DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus