Gelten jetzt auch unterschiedliche Verordnungen als Duplikate?
Dass identische Verordnungen von Rezeptprüfstellen häufig als nicht erstattungsfähige Duplikate angesehen werden, darüber mussten wir schon mehrfach in unserem Retax-Newsletter berichten.
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Neu ist jedoch die Retaxvariante, zwei unterschiedliche Verordnungen als Duplikate anzusehen und diese gleich vorsorglich zu retaxieren, bis die Apotheke innerhalb der vertraglichen Einspruchsfrist eine zusätzliche ärztliche Bestätigung vorlegt.
So geschehen bei den beiden nachfolgenden Verordnungen zulasten der AOK Niedersachsen IK 2114819, die am 26.04.2014 versorgt wurden und daher bei Retaxeingang bereits 18 Monate zurückliegen (maximale Retaxfrist in Niedersachsen).
Verordnung 1 der angeblichen Doppelverordnung:
- BD Microfine Ultra 4 mm KAN 100 St.
- Accu Chek Fastclix Lanzett LAN 24 St.
Abgabedatum: 26.04.2014
Verordnung 2 der angeblichen Doppelverordnung:
- 4 x BD Microfine Ultra 8 mm KAN 100 St.
- Accu Chek Fastclix Lanzett LAN 24 St.
Abgabedatum: 26.04.2014
Es handelt sich um zwei voneinander abweichende Verordnungen über unterschiedliche Mengen und unterschiedliche Kanülen-Längen, dennoch wird der Apotheke vorsorglich via Retax die Erstattung verweigert, falls diese nicht eine ärztliche Bestätigung nachreicht:
Nur aufgrund der Tatsache, dass zwei Kanülen-Verordnungen am gleichen Tag ausgestellt wurden, verlangt die AOK Niedersachsen eine Arztbestätigung der Verordnungsmenge und zudem eine Rechnungskopie wegen der angeblich nicht nachvollziehbaren Berechnung, obwohl es sich um einen vereinbarten Vertragspreis handelte!
Erschwerend kommt hinzu, dass die Krankenkasse nur die beanstandete Verordnung Nr.1 an die Apotheke sandte und die Apotheke sich das vermeintliche Doppel selbst heraussuchen bzw. zusenden lassen musste.
Nun ist die ungewöhnlich lange Beanstandungsfrist von 18 Monaten in Niedersachsen zwar vertraglich vereinbart, ebenso wie die ungewöhnlich kurze Einspruchsfrist von 2 Monaten für die Apotheke, dennoch findet sich im Versorgungsvertrag keine Bestimmung zu vermeintlichen „Duplikatverordnungen“, zumal es sich hier nicht um zwei identische Verordnungen handelt, die man als Duplikate ansehen könnte. Es gibt auch keine Vereinbarung, dass die Apotheke eine Arztbestätigung für taggleiche Hilfsmittelverordnungen beibringen muss.
Wenn die Krankenkasse Fragen zu bzw. Probleme mit der Verordnung hat, sollte sie ihre „Beanstandung“ direkt an die verordnende Arztpraxis richten.
Während der GKV-Spitzenverband bei Sanktionsdrohungen gegen seine Mitglieder in Pressemitteilungen das Verursacherprinzip fordert, gilt dies offenbar nicht für Forderungen der GKV-Verbandsmitglieder gegen die Apotheker!
Statement vom GKV-Spitzenverband vom 30.10.2015:
eGK: Sanktionen müssen Verursacher treffen
„Sanktionen machen nur Sinn, wenn sie den Verursacher treffen und nicht undifferenziert eingesetzt werden. Warum sollten Ärzte und Kassen bestraft werden, wenn andere Gesellschafter [...] Projekte verzögern und Termine nicht einhalten? [...]“
Verordnungen über unterschiedliche Kanülen sind in der Apotheke nicht ungewöhnlich. Hierfür jeweils von der Apotheke eine Arztbestätigung zu verlangen und der Apotheke vorbeugend gleich die Erstattung zu verweigern ist weder rechtlich noch vertraglich zu rechtfertigen.
DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus