Retax „unklare“ SSB-Verordnung FSME immun
Eine besondere Gefahr bei der Versorgung von Sprechstundenbedarf besteht darin, dass sich Arztpraxis und Apotheke vor Eintreffen der SSB-Verordnung bereits besprochen haben, welches Präparat benötigt wird und daher bei Belieferung gegen Übergabe der Verordnung letztlich nicht nochmals geprüft wird, ob es zur Verordnung eine alternative Interpretation gegeben hätte. Ist dies jedoch der Fall, so wird von der Krankenkasse auch bei SSB-Verordnungen häufig eine „unklare Verordnung“ unterstellt und der Apotheke die Erstattung der Versorgung verweigert.
Nun ist es wohl nahezu ausgeschlossen, bei einer Praxisbelieferung eine falsche Abgabe oder gar eine Patientengefährdung anzunehmen, da jede Praxisversorgung zum Zeitpunkt der Belieferung nochmals von der Arztpraxis und der versorgenden Apotheke gemeinsam kontrolliert wird. Man sollte daher annehmen, dass eine Krankenkasse sich bei Unklarheiten zur Praxisbelieferung die Verordnungsabsicht und die korrekte Versorgung durch die Arztpraxis schriftlich bestätigen lässt und damit der Arzneimittelsicherheit ausreichend Genüge getan ist.
Dass dies in der AOK Rezeptprüfstelle Bayern anders beurteilt wird, mussten wir erst kürzlich anhand einer 22.700-Euro-Retax zeigen:
„22.700 Euro Retax wegen angeblich unklarer Dauerverordnungen“
vom 10.11.2015 | » Hier geht es zum Beitrag
Auch die nachfolgende „unklare Sprechstundenverordnung“ der AOK Bayern betrifft diesen Sachverhalt:
Krankenkasse: AOK Bayern (IK 108310400), Sprechstundenbedarf
Verordnung: FSME FSpr. / XXX (= 30 St.)
Abgabedatum: 05.03.2015
Die Krankenkasse verweigerte die Bezahlung der gelieferten 3 x 10 St. FSME Fertigspritzen (für Erw.) PZN 10259503, da es auch eine FSME Spritze für Kinder unter der Bezeichnung FSME „0,25 ml Junior“ im Handel gibt (PZN 10259526).
Der abgezogene Vergütungsbetrag setzt sich wie folgt zusammen:
| Von der Apotheke in Rechnung gestellt: 3 x 10 FSME immun Erw.: |
1.019,16 EUR |
| Von der AOK genehmigt: 3 x 10 FSME immun 0,25 ml Junior: |
- 963,93 EUR |
| Differenz FSME: | 55,23 EUR |
| Zusätzlich Vertragsstrafe wegen fehlender LANR, berechnet auf jede abgegebene Packung (maximal 50 EUR pro Verordnung § 6 (4) ALV Bayern): | 50,00 EUR |
| + 55,23 EUR | |
| 105,23 EUR |
§ 6 (4)
„Werden Verordnungsblätter ohne Beachtung der Bestimmungen dieses Absatzes abgerechnet, sind die Krankenkassen berechtigt, den Gesamtbruttobetrag dieser Verordnungsblätter (ggf. bereinigt um Taxkorrekturen) um 5 Euro je Packung zu kürzen, jedoch höchstens um 50 Euro je Verordnungsblatt.“
Ist diese Retax berechtigt?
Im Gegensatz zu ähnlichen Verordnungen sind hier beide Stärken eindeutig mit ihrer Stärke in der Datenbank bezeichnet: „für Erwachsene“ oder „0,25 ml Junior“.
Arzt und Apotheke hatten sich über die gewünschte Stärke zwar wie üblich zuvor abgesprochen, dann jedoch versäumt, auch auf eine eindeutige Verordnung zu achten, es wurde nur „FSME immun FSpr.“ verordnet.
Formal ist daher die Rezeptprüfstelle der AOK im Recht, da die zuvor erfolgte Absprache/Bestellung durch den Arzt nicht auf der Verordnung vermerkt wurde. Daher handelt es sich aus Sicht der Rezeptprüfung letztlich um eine „unklare Verordnung“, die die Apotheke gem. § 17 (5) ApBetrO in Rücksprache abzuklären hätte und deren Ergebnis auf der Verordnung zu vermerken ist.
Da bei Verordnungen für den Sprechstundenbedarf
- diese meist schon vor der schriftlichen Verordnung telefonisch mit der Arztpraxis besprochen und
- bei der Belieferung in der Arztpraxis gemeinsam mit der Apotheke kontrolliert werden,
ist hier offensichtlich, dass den Patienten kein gesundheitlicher Schaden entstehen wird. Zudem ist hier auch der AOK kein wirtschaftlicher Schaden entstanden.
Was bleibt ist der Fall einer zweifach nicht korrekten ärztlichen Verordnung (fehlende LANR und fehlende Stärke), für die die Apotheke finanziell haften muss.
DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus