Retax einer mengenidentischen rabattierten N3-Größe
Egal wie ausführlich der Gesetzgeber und die Vertragspartner der Versorgungsverträge die abzugebende Packungsgröße bestimmen, es findet sich immer wieder eine Rezeptprüfstelle die auf eine vermeintlich preisgünstigere, meist kleinere Packungsgröße retaxiert. Völlig unverständlich wird es jedoch, wenn ein Rezeptprüfungs-Dienstleister dabei sogar die vorrangige Abgabe von Rabattarzneien seines Auftraggebers nicht beachtet.
Folgende Retax eines betroffenen Apothekers erreichte das DAP-Retaxforum:
Krankenkasse: LKK Niederb./Opf./Schwab. (IK 109008837)
Verordnet: 1 x Letrozol beta 2,5 mg FTA 100 St. N3
Abgabe: 1 x Letrozol beta 2,5 mg FTA 120 St. N3, PZN: 08411056, rabattiert, betapharm
Abgabedatum: 05.12.2014
Die Apotheke hätte am Abgabetag alternativ auch eine rabattierte 100er-Packung (N3) der Hersteller Heumann oder Winthrop abgeben können,
Abb. Lauer-Taxe, rotes „%“-Zeichen = Rabattartikel
wählte aber aus Gründen der sofortigen Versorgung die im Lager vorrätige, ebenfalls rabattierte und der Patientin vertraute 120er-Packung (N3) der verordneten Firma betapharm:
Abb. Lauer-Taxe, rotes „%“-Zeichen = Rabattartikel
Da sie sich innerhalb der gesetzlichen und vertraglichen Abgabebestimmungen bewegte, durfte und musste sie dieses angesichts des vorrangigen Rabattvertrages auch. Es war hier weder eine Rezeptänderung, noch eine besondere Begründung erforderlich. Die Abgabe der verordneten 100er-Packung von betapharm wäre nicht möglich gewesen!
Die Rezeptprüfung der LKK war jedoch anderer Meinung und erstattete der Apotheke wegen angeblich nicht korrekter Belieferung, lediglich die damals nicht rabattierte 100er N3-Größe von betapharm (PZN 08411033):
Die Prüfstelle verlangte hier unverständlicherweise die Abgabe der 100er-Packung (N3) von betapharm (PZN 08411033), obwohl diese – im Gegensatz zur abgegebenen 120er-Packung (N3) – am Abgabetag (05.12.2014) NICHT rabattiert war (fehlendes „%“ Symbol in der nachfolgenden Abbildung):
Hiergegen erhob die retaxierte Apotheke natürlich Einspruch:
Kurz und zutreffend, aber offenbar für die Rezeptprüfstelle nicht nachvollziehbar. Der Einspruch wurde abgelehnt:
Als Begründung für die angebliche Verpflichtung zur mengenidentischen Abgabe der verordneten Stückzahl – sogar entgegen des bestehenden Rabattvertrages der LKK – führt der Rezeptdienstleister den § 3 Abs. 13 des Versorgungsvertrags Bayern an:
Da es sich hier keineswegs um eine Verordnung handelt die vor der Vorlage hinsichtlich der Menge abgeändert oder ergänzt wurde, erschließt sich nicht, woraus die Prüfstelle ableitet, dass auch bei der Auswahl aus mehreren Rabattarzneien einer N-Größe die kleinere Packung abzugeben war. Eine Vorschrift dass aus mehreren Rabattarzneien eines N-Bereichs immer die kleinere Packungsgröße abzugeben ist, existiert im RVO-Bereich nicht!
Wie im Retax-Newsletter vom 22.01.2015 dargelegt, sind die Packungsgrößen eines gemeinsamen N-Bereichs vom Gesetzgeber seit 01.01.2011 als identische Größen bestimmt worden. Dies geschah auf ausdrücklichen Wunsch der Krankenkassen, um Umgehungen ihrer Rabattverträge durch geringfügige Abweichungen in der Handelsgröße zu unterbinden.
Dies wurde auch in den Rahmenvertrag für Apotheken so übernommen. Sowohl der Rahmenvertrag, als auch die hierzu ergänzenden Lieferverträge haben hier nur die rechtliche Befugnis das „Nähere“ zu regeln, aber keine von der gesetzlichen Vorschrift abweichende Vereinbarung zu treffen:
SGB V § 129 (1) 4:
„(1) Die Apotheken sind bei der Abgabe verordneter Arzneimittel an Versicherte nach Maßgabe des Rahmenvertrages nach Absatz 2 verpflichtet zur […]
4. […] Bei der Abgabe eines Arzneimittels nach Satz 1 Nummer 1 haben die Apotheken ein Arzneimittel abzugeben, das mit dem verordneten in Wirkstärke und Packungsgröße identisch ist, für ein gleiches Anwendungsgebiet zugelassen ist und die gleiche oder eine austauschbare Darreichungsform besitzt; als identisch gelten dabei Packungsgrößen mit dem gleichen Packungsgrößenkennzeichen nach der in § 31 Absatz 4 genannten Rechtsverordnung. Dabei ist die Ersetzung durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel vorzunehmen, für das eine Vereinbarung nach § 130a Abs. 8 mit Wirkung für die Krankenkasse besteht.“
Hier ist auch gesetzlich der Vorrang bestehender Rabattverträge nach § 130 a Abs. 8 bestimmt!
Entsprechend der gesetzlichen Verpflichtung findet sich diese Vorgabe auch im Rahmenvertrag der Apotheken:
§ 4 (1) c Rahmenvertrag:
„c) identische Packungsgröße, als identisch gelten auch Packungsgrößen, die nach der geltenden Fassung der Rechtsverordnung nach § 31 Absatz 4 SGB V (Packungsgrößenverordnung) dem gleichen Packungsgrößenkennzeichen zuzuordnen sind.“
§ 4 (2) Rahmenvertrag:
„Die Apotheke hat vorrangig ein wirkstoffgleiches Fertigarzneimittel abzugeben, für das ein Rabattvertrag nach § 130a Absatz 8 SGB V („rabattbegünstigtes Arzneimittel“) besteht […].
Treffen die Voraussetzungen nach Satz 1 bei einer Krankenkasse für mehrere rabattbegünstigte Arzneimittel zu, kann die Apotheke unter diesen frei wählen.“
Die gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben sind klar und eindeutig, daher ist es kaum verständlich, dass die Rezeptprüfstelle einen Einspruch zu diesem Sachverhalt ablehnt und dies unter Missachtung der Rabattverträge ihres Auftraggebers und mit einer nicht anwendbaren Regionalvereinbarung (siehe oben) begründet.
DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus