Accu Chek mobile als nicht verordnungsfähig retaxiert
Nachfolgende Verordnung über Accu Chek mobile Blutzucker-Teststreifen wurde einer Apotheke aus dem DAP-Retaxforum retaxiert:
Krankenkasse: R+V BKK (IK 105823040)
Verordnet: Accu Chek mobile Plasma II Testkassette 50 St. 10 Pack.
Abgabedatum: 29.05.2015
Die Erstattung ihrer Versorgung wurde der Apotheke verweigert mit der Begründung: „nicht verordnungsfähiges Medizinprodukt“:
Schwer nachvollziehbar, weshalb die Rezeptprüfung hier Blutzucker-Teststreifen als nicht verordnungsfähiges Medizinprodukt einstuft und auf „Null“ retaxiert.
Die Arzneimittelrichtlinie und somit auch die Anlage V – die Übersicht der verordnungsfähigen Medizinprodukte – wird vom G-BA betreut. Sie ist jedoch nur für sogenannte arzneimittelähnliche Medizinprodukte anzuwenden:
„Die Regelungskompetenz des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) für Medizinprodukte im Bereich der Arzneimittelversorgung nach § 31 Abs. 1 SGB V bezieht sich lediglich auf einen sehr kleinen Teil der im Medizinproduktegesetz genannten Medizinprodukte, nämlich auf Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen, die als Medizinprodukte nach § 3 Nr. 1 oder 2 des MPG zur Anwendung am oder im menschlichen Körper bestimmt sind.“ (Quelle: G-BA)
Harn- und Blutteststreifen zählen wie Verbandstoffe zwar im Grundsatz auch zu den Medizinprodukten, sie benötigen jedoch keine Listung in der Anlage V AM-RL des G-BA, da sie grundsätzlich per SGB V § 31 Abs. 1 SGB V gesetzlich als erstattungsfähig bestimmt wurden!
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) § 31 Arznei- und Verbandmittel
„(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit die Arzneimittel nicht nach § 34 oder durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 ausgeschlossen sind, und auf Versorgung mit Verbandmitteln, Harn- und Blutteststreifen.“
Daraus folgt:
Die Anlage V der G-BA-Richtlinie nach § 92 (1) SGB V ist hier nicht anzuwenden!
Eine fehlende Listung in der Anlage V ist bei Teststreifen kein Ausschlusskriterium für die Erstattung!
Es ist kaum anzunehmen, dass die Rezeptprüfstelle einer GKV-Kasse Teststreifen generell als nicht erstattungsfähige Medizinprodukte ansieht. Was also ist der Grund für diese Nichterstattung?
1. Liegt es an der Anlage III der nicht verordnungsfähigen Arzneimittel?
Sollte sich die Rezeptprüfstelle hier darauf berufen, dass Blutzucker-Teststreifen für Typ-2-Diabetiker, die nicht insulinpflichtig sind, seit 01.10.2011 nur noch in ärztlich begründeten Ausnahmefällen verordnet werden dürfen (Anlage III Arzneimittel-Richtlinie),
dann wäre dies das Ende jeglicher Teststreifenversorgung, denn die Apotheke muss und kann nicht überprüfen, ob bei Teststreifenverordnungen eine ärztlich zu begründende Ausnahmeindikation vorliegt.
Wahrscheinlicher ist daher, dass die Prüfstelle auf den nachfolgenden Fall abstellt:
2. Eine Preisvereinbarung wurde erst ab dem 01.06.2015 in der Apotheken-EDV veröffentlicht!
Für die Erstattung eines Präparates ist neben der Verordnungs-und Erstattungsfähigkeit auch ein gesetzlich oder vertraglich bestimmter Preis erforderlich.
Die PZN 10270545 Accu Chek mobile Testkassette 50 St. von Roche Diagnostics ist zwar am Abgabetag (29.05.2015) als Nachfolgeprodukt bereits in der Apotheken-EDV gelistet,
nicht jedoch die Preisvereinbarungen mit den jeweiligen Krankenkassen.
Letztere waren erst ab dem 01.06.2015 in der Lauer-Taxe veröffentlicht worden:
Es ist also vermutlich wieder einmal der Fall, dass eine Apotheke finanziell für einen der vorausgegangenen Datenlieferanten haften muss, der es nicht schaffte, die vereinbarten Vertragspreise zeitgleich und rechtzeitig zu liefern oder für die Veröffentlichung in der Apotheken-EDV bereitzustellen.
Im Grundsatz ist die R+V BKK somit lediglich berechtigt, den taxierten Preis entsprechend zu reduzieren, falls der vereinbarte Vertragspreis bereits am Tag der Neuaufnahme in die Taxe gültig war.
Da es sich um ein grundsätzlich verordnungs- und erstattungsfähiges „Geltungsarzneimittel“ handelt, wäre die vorgenommene vollständige Erstattungsverweigerung für Versäumnisse Dritter eine nicht zu rechtfertigende, unverhältnismäßige „Strafe“.
DAP – Retaxforum – Dieter Drinhaus